Психотерапия в помощи больным с психосоматическими заболеваниями

Фрагмент лекции «ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: КОНЦЕПЦИИ, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, МЕДИКО-ПСИХО-СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ» (ЛЕКЦИЯ)

Сидоров П.И., Новикова И.А. (Архангельск)

Психотерапии в помощи психосоматическим больным принадлежит особая роль. Эмоциональный стресс и связанные с ним психосоматические расстройства представляют собой сферу, в которой психотерапия может быть основным или даже единственным методом лечебного воздействия. Психотерапия в психосоматике решает многие терапевтические задачи и может быть использована у больных с органическими и более легкими функциональными нарушениями, соматопсихическими и в узком смысле слова − психогенными формами болезней для пациентов всех возрастов и уровней образования.
В XX веке в психосоматической медицине оформилась широкая школа различных психологических, соматоцентрированных и иных видов психотерапевтической помощи.
При лечении психосоматических больных широко применяются различные методы психотерапии: психоаналитическая психотерапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка, внушение и самовнушение, поведенческая терапия, личностно-ориентированная, групповая, когнитивная, поддерживающая, телесно-ориентированная психотерапия.
Психотерапия при психосоматической патологии должна быть направлена на:
1 устранение симптомов, расстройств поведения, неадекватных личностных реакций;
2 восстановление тех элементов системы отношений пациента, которые определили возникновение заболевания и развитие невротических «наслоений»;
3 уменьшение клинических проявлений заболевания;
4 повышение социального функционирования больного, реадаптацию в семье и обществе;
5 повышение эффективности лечебных воздействий биологического характера.
Задачей психотерапии психосоматических болезней является «переделка» неадекватно сформированных патологических условных рефлексов устранением неадекватной пищеварительной реакции (при язвенной болезни) или сосудистой реакции в виде спазмов сосудов мозга (при артериальной гипертонии), спазмов сосудов сердца (при стенокардии) на социальные ситуации, обиду, страх, агрессию и выработкой сознательной способности организма путем научения (поведенческого тренинга) адекватно реагировать на вышеуказанные ситуации.
Для психосоматических больных обосновано применение как симптоматической, так и патогенетической психотерапии, ориентированной на личностные особенности, требующие нормализации и системы отношений, неадекватно сформированной в процессе жизни. Обучение саногенному поведению является одним из методов психопрофилактики псевдоповедения, создающего патофизиологический фон для формирования психосоматических болезней.
Психодинамическая психотерапия направлена преимущественно на познавание, корригирующий эмоциональный опыт и осуществляется в рамках актуализации и оценки настоящих и заложенных в прошлой жизни конфликтов и фиксаций. Данная терапия становится целесообразной, в том случае если источник неадекватного эмоционального реагирования далеко отставлен во времени (например, находится в раннем детстве) или не осознается больным под влиянием психологической защиты в силу несовместимости с Я-концепцией. Выведение эмоциональных проблем в сферу сознания делает возможным их адекватное разрешение, что может способствовать и устранению соматических симптомов, развившихся на основе эмоционального стресса.
Наиболее часто применяется краткосрочная динамическая психотерапия. Эта методика, в основном, поддерживающая, сфокусированная на определении стратегии направленной на разрешение реальных проблем и обеспечение социальной поддержки. В большинстве случаев, в связи с которыми обращаются к консультанту, никакой психотерапии не проводится; после того как психотерапевт даёт рекомендации, они обсуждаются всеми врачами, принимающими участие в лечении данного больного.
Больные с хроническими физическими заболеваниями могут испытывать облегчение в результате применения долговременной психоаналитически ориентированной психотерапии: она обеспечивает связь с психотерапевтом, с которым больной может обсуждать эмоциональные реакции на болезнь.
Поведенческая психотерапия может эффективно быть использована у психосоматических больных. Она основывается на том положении, что различные симптомы и невротические формы поведения представляют собой результат неадекватного научения и могут быть устранены путем «переучивания». Типичным примером поведенческой психотерапии может служить систематическая десенсибилизация, при которой терапевтический эффект достигается рядом последовательных процедур. Каждая из них включает в себя постепенное приближение к вызывающим страх ситуациям и последующую релаксацию. Релаксацию начинают в ситуациях, вызывающих легкую тревогу, и постепенно двигаются в направлении стимулов, обусловливающих выраженный страх. С помощью поведенческой психотерапии в процессе обучения у больного вырабатываются новые установки и формы поведения.
Патогенетическое значение может иметь образование устойчивой связи между мыслительными стереотипами, эмоциями и соматическими функциями. Эту патогенетическую цепь «необоснованное суждение — эмоция — соматический симптом» можно разорвать с помощью когнитивной терапии. Лечение исходит из представлений, что в основе неадаптивных форм поведения лежат ошибочные когнитивные схемы, которые устойчиво сохраняются. Оно особенно показано больным, способным к интроспекции и самоанализу. При этом достигаются идентификация больным своих суждений, распознавание их необоснованности, замена неадекватных суждений реалистичными и проверка правильности этой замены. Коррекции неадекватных когнитивных конструкций можно достичь в результате введения в них новых элементов, что позволяет влиять на иерархию потребностей и поведенческие стереотипы (ориентирующая психотерапия) и, соответственно, справляться с эмоциональными проблемами, отражением которых явились соматические симптомы.
Эффективно может применяться когнитивно-поведенческая и когнитивная психотерапия с целью разрешения психосоматических проблем.
Пригодной оказывается модифицированная модель гуманистической психотерапии с акцентом на эмоциональную поддержку, эмпатию. Разговорная терапия в структуре текущих взаимоотношений врача и больного нацелена на переубеждение пациента и укрепление его сил. Осознание своих эмоциональных реакций в ситуациях, связанных с трудноразрешимыми проблемами, может достигаться с помощью недирективной психотерапии. Психотерапия должна быть направлена на ликвидацию эмоционального дисстресса, и в этом случае может быть полезна поддерживающая психотерапия.
При психосоматических заболеваниях востребованными являются суггестивные методики. Как эффективный метод психотерапии может быть использован гипноз. Для снятия функционально фиксированных психосоматических моносимптомов, достижения общей релаксации с успехом используют гипнотерапию, особенно недирективный гипноз по М.Эриксону.
Широко применяются различные антистрессовые методики релаксации и снятия напряжения. Одной из наиболее частых является методика аутогенной тренировки И.Г.Шульца. Общая релаксация — эффективное анксиолитическое средство, так как тревожный синдром всегда содержит мышечную гипертензию. Кроме того, на фоне релаксации и снижения уровня бодрствования в процессе психогенной тренировки облегчается обучение пациентов управлению некоторыми вегетативными функциями. Хорошие результаты дает использование биологической обратной связи, то есть визуализация с помощью технических средств − эффектов управления физиологическими функциями. Больные получают возможность контролировать их изменения. В зависимости от характера обратной связи, этот контроль распространяется на частоту и ритм сердечных сокращений, уровень артериального давления, тонус гладкой мускулатуры, желудочную секрецию.
При психосоматических расстройствах может быть эффективна семейная психотерапия, в задачу которой входит способствование соприкосновению больного с различными сторонами своего эмоционального опыта, осознанию его роли в семье, повышению веры в свои истинные возможности.
В последнее время групповая психокоррекция получила широкое распространение в различных областях общей медицинской практики, главным образом в кардиологии, онкологии, пульмонологии. Лечение эмоциогенных нарушений межличностных отношений проводится посредством обсуждения или моделирования соответствующих ситуаций в малых группах больных; такое средство коррекции эмоционально обусловленных соматических нарушений может быть достаточно эффективным. Это связано и с тем, что в процессе группового взаимодействия отрабатываются социально приемлемые формы отреагирования эмоционального напряжения. Наиболее эффективным и обоснованным можно считать применение групповых форм психокоррекции и психотерапии для однородных в медицинском отношении контингентов пациентов.
Общими задачами групповой психотерапии являются:
1 смягчение общей невротичности, снятие астенизации;
2 уравновешивание неустойчивости настроения, борьба с депрессией, ипохондричностью;
3 уменьшение повышенного аппетита и жажды;
4 дифференцированная «переделка» пищевого рефлекса с торможением тяги к недопустимой пище;
5 воспитание тщательного соблюдения лечебного и, особенно, диетического режима;
6 воспитание рационального реагирования на психотравмирующие обстоятельства (особенно хронические с переживанием чувства безвозвратной потери).
Ценность групповых методов определяется, с одной стороны, включением дополнительных лечебных факторов социально-психологической природы, таких как групповая сплоченность, развитие позитивных межличностных отношений, чувство общности, имитирующее поведение и т.п. С другой стороны, объединение пациентов в психотерапевтические группы по основному заболеванию способствует охвату достаточно большого числа больных, и, как следствие, экономичности и возможности технологизации процесса лечения.
Новым направлением может быть «психосоматическая групповая психотерапия». Это специальная программа, состоящая из 10 сессий, на которых используют поведенческую терапию. Она основана на биопсихосоциальной модели и направлена на редукцию симптомов, повышение мотивации к психотерапии и увеличения уровня знаний о заболевании.
При психосоматических заболеваниях проводятся тренинги эмоциональной экспрессии, психолого-лингвистический театр. При проведении лечения поведение специалиста подобно поведению матери, помогающей создавать символы, наблюдать и организовывать аффекты. В фокусе работы психотерапевта всегда должен находиться дефектный коммуникативный стиль «алекситимика».
Основные задачи в тренинге коммуникативных процессов: помочь проанализировать природу своих особенностей (неповторимость эмоций и т.д.); помочь развить аффективную чувствительность, обращая внимание пациента на малоэффективные способы переживания эмоций (временно приняв его способ экспрессии).
Телесно-ориентированная психотерапия является одним из методов применяемых при психосоматических расстройствах. Это сравнительно молодое направление холистической недирективной психологии, ориентированное на осознание и «освобождение» тела, познание его биологических и социально обусловленных реакций, возврат к собственному телу и открытие в себе первичных импульсов, работу через изменения тела состояниями сознания, достижение целостности в реагировании, проживании. Ложные части личности на телесном уровне проявляются «блоками», «зажимами», на которые «опирается» болезнь. Одной из телесно-ориентированных техник является метод структурной психосоматики. Он позволяет по-новому взглянуть на болезнь, переосмыслить причины ее возникновения. Мягкие техники и «присоединение» к партнеру помогают не только диагностировать, но и восстановить энергетический баланс в организме. Перераспределяя избыточное количество энергии в те места, где ее катастрофически не хватает, тем самым, вызывая то или иное заболевание, телесно-ориенированный терапевт помогает восстановить психическое и физическое здоровье человека.
В психосоматике среди телесно-ориентированных методов также применяется танатотерапия. Центральным звеном метода является инициация естественной смерти, построенная на принципах моделирования характеристик тела только что умершего таким видом смерти человека. Крайне редко встречающаяся естественная смерть, в отличие от обычной, сопровождающейся в основном болезненными переживаниями, а зачастую − и сильными душевными и физическими страданиями и болями, − на уровне тела умирающего естественной смертью характеризуется максимальной расслабленностью, сниженным или вовсе отсутствующим сверхконтролем (контроль со стороны сознания), пассивностью («объектность/предметность»). Применение специальных телесно-ориентированных психотехник позволяет занимающимся освоить своеобразную технологию умирания естественной смертью, основная цель которой является «правильное умирание», а, значит, − правильная жизнь. В ходе инициации, когда с одним человеком телесно-ориентированными психотехниками работает группа из пяти-шести человек, используя в ключевой момент давление веса всей группы на лежащего партнера, − достигается глубокая степень погружения в транс и через это − сильные трансперсональные переживания, путешествия-«мытарства», переживания отношений «душа-тело», отношений смерти и жизни. Это мощное средство максимального расслабления, позволяет в определенные ситуации отключать сверхконтроль сознания, находить удовольствия в предметности и объектности собственного тела, обогащает трансперсональный опыт, дает сильные переживания эротического характера (связь танатоса с эросом), позволяет пересмотреть свое отношение к смерти, и тем самым избавиться от симптомов психосоматического заболевания.
В последнее десятилетие во многих странах появились новые виды психотерапии в помощи больным с психосоматическими заболеваниями, например, психосоматическая психотерапия. Также можно отметить, что у некоторой части пациентов психосоматические заболевания могут сопровождаться тяжелыми, необратимыми нарушениями, вести к крайне тяжелому состоянию, заканчивающемуся смертью. Этими проблемами занимается паллиативная психосоматическая медицина. В данном случае возникает необходимость в паллиативной психотерапии, которая заключается в снятии тревожных проявлений, облегчении страданий. В помощи психосоматическим больным используется антропологическая интегративная психотерапия, развиваемая D.Wyss, основанная на помощи в разрешении конфликтов, кризисов, диспропорций в структуре коммуникаций.
При психосоматических заболеваниях применимы все методы и техники, которые имеются в арсенале. Фактором, структурирующим процесс психотерапии и иерархизирующим последовательность применения техник семейной психотерапии, является психологическое звено патогенеза того или иного психосоматического заболевания.
При применении психотерапии приходится учитывать также общее отношение к психосоматической проблематике в медицине. Достаточно разработанная и разрабатываемая на теоретическом уровне, психосоматика пока не приобрела популярности в здравоохранении; медленно внедряясь в жизнь и практику обслуживания больных. В настоящее время наиболее распространенной в психосоматической медицине является медицинская модель заболевания, согласно которой лечение осуществляется, прежде всего, с помощью лекарств и медицинских процедур; в связи с чем использование психотерапии представляется возможным для опосредования и потенцирования лекарственных, диетических, физических и других воздействий.
Вид избранной психотерапии зависит от краткосрочных и долговременных потребностей больного, его заболевания, реакции на это заболевание и предпринимаемого медицинского вмешательства.
В первую очередь, при осуществлении психотерапии психосоматических заболеваний следует учитывать стадию заболевания:
1 на I — преобладают психогенный фактор и личностные нарушения, имеется бессознательный психологический конфликт; психотерапии в лечении принадлежит ведущая роль, в частности, эффективно применение патогенетической психотерапии, направленной на перестройку имеющейся у больного системы отношений и установок;
2 на II — в страдающих системах из-за усиления функционально-соматических нарушений формируются «порочные круги» патологического функционирования, усугубляются личностные нарушения; психотерапевтические усилия менее эффективны, и требуется более активная медикаментозная коррекция выявленных нарушений;
3 на III — преобладающими становятся соматические нарушения («органическая» стадия); в терапии используются преимущественно медикаментозные средства и симптоматическая психотерапия, включающая коррекцию «масштаба переживаний» и внутренней картины болезни.
Лечение больных с психосоматической патологией представляет значительные трудности потому, что до обращения к психотерапевту больные длительно и безрезультатно лечатся у врачей различных специальностей. Основной недостаток такого лечения заключается в том, что игнорируется психогенная природа психосоматоза, а все внимание обращается лишь на соматический аспект патологии. Лечение этих больных должно быть сугубо индивидуальным и комбинированным.
К числу этих трудностей психотерапии в психосоматике можно отнести: роль собственно соматических механизмов и их проявления, личностные характеристики, представления и защитные механизмы пациента, имеющие прямое отношение к лечебной мотивации и поведению во время лечения, негативное значение контрпереносных реакций у самих интернистов и психотерапевтов. Трудности психотерапии могут быть обусловлены также эмоциональными и мотивационными личностными особенностями.
Таким образом, при психосоматических заболеваниях могут быть использованы различные виды и техники психотерапии; выбор которых зависит от нозологии заболевания, тяжести соматического состояния, наличия невротических расстройств, возраста и мотивации больных. Психотерапия должна стать основной и неотъемлемой частью медико-психо-социальной помощи психосоматическим больным…

Фрагмент лекции «ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: КОНЦЕПЦИИ, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, МЕДИКО-ПСИХО-СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ» (ЛЕКЦИЯ)

Сидоров П.И., Новикова И.А. (Архангельск) Источник здесь.